甲方（收养人）： ，男/女， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。 ，女/男， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。乙方（送养人）： ，男/女， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。 ，女/男， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。或：送养人是福利机构时使用：法定代表人：住所：电话：丙方（被收养人） ，男/女， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。（被收养人未成年时增加：法定代理人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： ） 收养人于 年 月 日收养了被收养人 ，并经 民政局登记确认收养关系。现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系，并一致达成如下协议：一、因 原因，收养人与被收养人、送养人经协商一致同意解除收养关系。二、解除收养关系后，原收养人与被收养人、送养人均不得干涉对方的生活，原因收养关系而产生的权利、义务随即终止。三、本协议是收养人、被收养人及送养人的真实意思表示，经三方签字后发生法律效力，任何一方不得随意反悔。四、本协议签署后，各方应一同到民政部门办理解除收养关系的登记。五、收养关系解除的有关经济补偿：各方均同意，无须就收养关系的履行与解除向任何一方支付补偿或费用。六、本协议一式五份，各方各执一份，另外两份用于登记与存档。 签署时间： 年 月 日 甲方（盖章）：联系人：联系方式：地址： 乙方（盖章）：联系人：联系方式：地址： 丙方（盖章）：联系人：联系方式：地址：