(____________)____________刑初字第____________号
自诉人____________________________________________________________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
被告人____________________________________________________________________________________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)。
自诉人____________于____________年____________月____________日以被告人____________犯____________罪，向本院提起控诉。本院受理后，依法审理了本案。
本院认为，____________________________________(简写驳回自诉的理由)。依照____________________________________…(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：
驳回自诉人____________对被告人____________的控诉。
如不服本裁定，可在接到裁定书的第二日起五日内，通过本院或者直接向____________人民提出上诉。书面上诉的，应交上诉状正本一份，副本×份。
审判员 ____________
____________年____________月____________日
(院印)
本件与原本核对无异
员____________